07心情不稳定的药物治疗
精神药理学家的典型工作是作出诊断、辨识目标症状、选择经过可靠试验可用在这个诊断的药物、开药，也许加上心理治疗、等待，以及评估效果。如果第一种药物无效，药理学家接着不是转换到第二种药物，就是加上另一种药物。所有常见的第一轴向诊断都自豪拥有清楚界定的第一线药物，以及第一线药物无效时可采取的用药指导流程。
如果诊断不明确，或若症状最符合的诊断缺乏已建立的用药指导流程，或若目标症状起伏与药物介入没有明显关联，这些常见问题该怎么办？艾米柯希尔这个案正突显了这一点。在此困难之下潜藏的是一个哲学难题：医生应该把他们的药物针对诊断或是症状？自从希波克拉底(Hippocrates)时代开始，这个两难一直很重要，他的《合集(Corpus)》一书里主张治疗应该针对疾病的原因而非症状。这个保守方式帮助避免在古希腊和在今天同样常见的治疗副作用。但这样的方式在现代精神医学有其限制，因为我们的药物介入完全无法打中潜在疾病的核心。虽然精神科药物能让许多病患得到心情、认知，及行为的改善，但它们并未改变潜在疾病的病程。对于大部分有严重精神科疾病的病患来说，药物可能很有帮助，但是理想的临床结果需要额外的心理社会介入，以协助增加病患恢复适应的能力。
药物选择的第一步是确认有可靠用药指导流程的诊断，例如一种双极性疾患或饮食疾患。但若边缘性人格疾患（BPD)为主要诊断，治疗就更复杂也更具争议性。目前没有任何药物得到美国食品药物管理局(FDA)许可专门用来治疗BPD。心理治疗是主要的治疗，而药物只是辅助治疗。当用在BPD，药物治疗目标症状可分为三群：
?情感失调（affectivedysregulation)
心情易变：对于拒绝敏感；强烈且容易爆怒；以及忧郁症状。
?冲动一行为失控（impulsive-behavioraldyscontrol)
攻击；自残；以及自我损害行为。
?认知一知觉症状
关系思考（referentialthinking)；偏执狂(paranoia)；错觉；失去现实感（derealization)；失去自我感（depersonalization)；以及幻觉。
柯小姐目前所用的药物是fluoxetine(Prozac)、valproicacid(Depakote)、risperidone(Risperdal)、clonazepam(Klonopin)、zolpidem(Ambien)及D-amphetame(Dexedrine)，她的症状如何与这些治疗药物相关？虽然直接询问门诊精神科医师会很有用，但显然可能fluoxetine是针对她的情感失调和焦虑症状。有良好的证据显示所有的抗忧郁剂有时能减少BPD的症状，但是选择性血清素再吸收抑制剂(SSRIs)和血清素正肾上腺素再吸收抑制剂(SNRIs)是最常被使用的，因为它们相对较安全。Fluoxetine也可能被选用，因为它是唯一FDA许可的暴食症用药，虽然它的疗效看来必须用到每日60-80毫克的剂量，而不是现在柯小姐使用的每日20毫克。二环抗郁剂（TCAs)和单胺氧化酶抑制剂（MAOIs)都可用来取代fluoxetine，但是它们在过量时有潜在致命危险，由于柯小姐长期而言有自杀危险，这点尤其令人担心。况且若她使用MAOI则必须能够维持低tyramine饮食，她的冲动性和饮食疾患将降低她作到这点的可能性。最后一种应该避免的抗忧郁剂是bupropion(Wellbutrin)，因为它看来在清除型饮食疾患的病患偶尔会诱发癫痫。
Valproicacid或许是为了可能的双极性谱系疾患之诊断而开立，但是几乎没什么证据显示它能用来减少BPD的冲动性。情绪稳定剂也可能开立是为了减少fluoxetine诱发躁狂发作的危险。开立valproicacid有用的--点是因为它的血液浓度为零，提供我们机会得以检视她的服药顺从性和诚实。
Clonazepam可以降低焦虑，但在柯小姐则有药物依赖以及为了镇静作用而误用药物的危险。她最近服用clonazepam过量，至少部分原因可能是因为clonazepam就像所有benzodiazepines—样会使BPD病患的去抑制(disinhibition)、绝望，及冲动为之恶化。例如她可能一开始只用1毫克的dcmazepam，而当她变得更阴郁、镇静，及去抑制，她可能已开始吃得越来越多，直到最后被带到急诊室。药物可以导致记忆问题以及白天嗜睡，这可能让她的门诊精神科医师开立D-amphetamiiie，这药最常用在注意力缺失过动疾患(ADHD)，但是因为它有造成体重减轻的倾向，而会让柯小姐感兴趣。同样地，柯小姐可能有睡眠疾患而需要zolpidem，但最可能的是她会抱怨夜间失眠，因为合并了不良的睡眠卫生以及次发于她使用clonazepam、risperidone、valproicacid及/或amphetamine引发的白日嗜睡。此外镇静药物易于影响睡眠结构，使得即使药物已诱发睡眠，病患仍常表示第二天感觉没有获得休息。
如同抗忧郁剂，抗精神病药物已证实会减少在BPD可发现的冲动-行为失控症状。此外，第二代抗精神病药物（SGAs)已证实是主要的心情稳定剂。因为我们仍然抱持着双极性疾患的可能诊断，像risperidone这类SGA可能直接有效而能预防躁狂症状恶化。况且抗精神病药物可以减少在BPD病患时常可发现的认知-知觉困难，在柯小姐身上可能周期性看到此困难。
由于许多可能的副作用及药物交互作用，简化柯小姐的药物处方似乎是合理作法，作者将着重于使用一种SSRI或一种低剂量SGA，或两者并用。她可能抗拒这样的减药。如果我们能发展出治疗同盟以及全面性的治疗计划，作者将强调只用我们的药物的效用以及持续心理治疗的必要，并进而制订一个时间表逐渐减少她大部分其他的药物，只保留risperidone和fluoxetine。若结果是她完全不配合服药，这点似乎可能发生，因为她的valproicacid浓度是零，作者也许将同时开始给予fluoxetine及risperidone，虽然作者会考虑延后几天给SSRI，让SGA有足够时间达到合理的血中浓度；这样的延后可以减少副作用，也可使她可能的双极性疾患为之恶化的可能性降低。虽然SGA将可能维持在低剂量，作者将准备平稳地增加SSRI剂量，因为相对较高剂量最可能同时针对她的忧郁症状以及共病的饮食疾患。
对柯小姐同时使用两种药物并非没有争议。有些精神科医师会宁可开始只用一种药物，以便更特异性针对症状，并能更小心评估副作用。
有些精神科医师将暂缓所有药物，也许是为了试着强调心理治疗的重要性。其他医师为了处理柯小姐的每一个症状，可能会几乎用上所有药物类别，就如同她目前门诊精神科医师的作法。但一般说来，她的治疗中最重要的面向包括聚焦在心理治疗、努力谨慎地利用目前可得的有限证据，以及注意到自古以来一直提示我们不要造成病患伤害的医学警语。
08心情不稳定综论
身为精神科医师被指派去急诊室评估艾米柯希尔，必然会了解必须要“心怀惶恐”地趋近她。在这样的情况下，眼前出人意料的“冷静又能言善道的女性”形象并不能减轻我们的焦虑。事实上，它更令人仓皇失措，局面变得更阴郁。我们得知一位被理想化的全新门诊精神科医师，但若在他介入后事情进行得如此顺利，她也正接受“最理想的”药物组合治疗，那她为什么会出现在急诊？我们与柯小姐的男友晤谈，他看来充满罪恶感而且有可能即将与她分手。评估医师面对柯小姐时反应产生的焦虑和困惑，提供有用的数据来了解这位富于挑战性的病患，以及发展一个治疗计划。
可以合理推论这位引起他人强烈感受的病患可能正在运用原始防卫机转(primitivedefensemechanism)，例如分化（splitting)及投射认同（projectionidentification)。出院摘要不寻常地洋溢着情绪宣泄，提示柯小姐在最近这次住院中表现的情绪状态与行为符合这些原始防卫机转。此外，即使记录中所描述她的行为可能很正确，描述用语的强烈，暗示着可能存在“未被代谢的(unmetabolized)”情感，模糊了出院摘要执笔者的判断。摘要中的建议隐含着为了柯小姐所造成明显混乱而予以惩罚的意味。
柯小姐在急诊室也许可能在作评估的精神科医师身上引起类似的强烈情绪反应。如此强烈的反移情反应会造成一个危险，即评估医师可能潜意识受这些感受影响而作为。例如，被柯小姐弄得心里很不舒服的精神科医师，可能还没有适当的治疗计划就想让她提早从急诊出院，或未深思熟虑及考虑替代选择就很快收她住院。若能自我观察和察觉自己的感受就不太会造成这样的结果。
在诊断上，存在着柯小姐表现的这类原始防卫机转，包括分化、投射性认同、及否认,并不表示依照定义柯小姐就有边缘性人格疾患(BPD)，但它的确符合这个诊断。所谓“最理想的”药物大杂烩包括三种不同的需要时才给予(prn)的药物，也同样暗示BPD的诊断。特别让人担心的是开立一种安非他命给一位可能有饮食疾患的“极痩”女子。任何人试着去弄清楚柯小姐的过去史及临床表现时，很可能陷入许多不同鉴别诊断议题的困境。可能的诊断包括双极性疾患、忧郁症、心因性厌食症、暴食症，及BPD，与其他人格疾患（也许是反社会性、自恋性、依赖性），以及甚至像焦虑症、精神病、创伤，和物质滥用等其他类别的疾患。一般经验法则应该是尽可能试着以最少的诊断来解释病患最多的问题面向。
在这个情况下上述原则如何会有帮助？也许没有任何一个诊断可以解释每件事，但是合理的推论是在此呈现的许多问题是以某种方式相互关联。
的确似乎BPD病患里的一个亚族群有很高比例的其他共病状况。因此即使她目前的门诊精神科医师批评她最近的出院诊断，这有点混乱的药物清单进一步支持BPD的诊断。
在精神医学文献中，BPD和双极性疾患的鉴别仍是个未解决的议题。可以有些把握地说，柯小姐在急诊的表现似乎不符合此刻的躁狂、轻躁狂，或忧郁发作。也许在此时不可能作出确切诊断，至少一部分是因为柯小姐正在遮掩其临床表现。她否认暴食，坚持她的割伤不是自己造成的，而且valproicacid浓度为零，这些都暗示着她不诚实。可藉由其他出院摘要、家人的印象，及其他相关医师等额外信息而部分解决此诊断不确定性，此情况很常见。
但在此时确切的诊断其实并非绝对必要。最重要的应是正确评估柯小姐的自杀危险性。在急诊的治疗计划转向下列疑问：病患此时是否需要住院，或是否有可能提供足够安全治疗的门诊服务？未必需要直接回答这疑问，但它的确能协助医师维持聚焦在：柯小姐立即自杀的危险如何，她需要住院吗？即使出院摘要衷心的要求反对住院，当想到急诊针对任何近期曾自杀病患的处置时，仍必须考虑住院。
柯小姐的自杀危险因子有那些？一个最强的自杀危险预测因子是自杀过去史。在柯小姐这个案，她先前自杀尝试的过去史很重要。在考虑自杀风险时，评估目前及过去的冲动控制也很重要。柯小姐显然有个冲动控制不良的模式，包括自残和性滥交。最后，柯小姐目前支持系统的质量和稳定性如何？虽然我们不知道她目前和家人关系的本质，几乎没有亲密朋友被提及，她和非常依赖的男友刚打了一架，而男友已想和她分手。柯小姐目前的自杀危险似乎很高。
是否目前的高自杀危险就自动必须住院？不是的。但的确需要在急诊进一步评估。尤其柯小姐的平静应被质疑。首先，她的病史和表现的不一致应该被面质（confronted)，包括她最近威胁自杀的事实。当要评估柯小姐面对轻微压力时维持心理平衡的能力，一种修正过的Kernberg氏结构式会谈(Kernberg)是个有用模式。在此状况下“面质”不是指医生应该心怀敌意或语出威胁，而是医师应该表现好奇的立场，并伴随着同理心、和善，及关心。柯小姐的持续缺乏病识感及一再否认，提示她至少需要短期的精神科住院，并会诊她目前的门诊精神科医师。
其次，如果柯小姐能容忍更探索式的会谈，医师应该考虑在急诊安排一次与她和她的男友共同会面。精神科医师在准备这样的会晤之前，应该先亲自与男友会谈以更深入探索他们最近的互动。也许男友已经清楚表达他对柯小姐的不满，使得最后的“分手”将是意料中事。他有多想立即结束这段关系？就我们目前所知，似乎令人怀疑他会愿意在任何一段时期充当稳定的支持者。如果他不愿意，当柯小姐在急诊时，这个信息最好就已被摊开来谈。因此，在共同会晤时，将鼓励男朋友告诉柯小姐他对于他们未来关系的观点。虽然这样的介入看来可能违反直觉，因为我们可能诱使柯小姐进一步“行动化”，但在急诊这安全环境下观察这样的反应将会更好，她的反应也可以列入评估住院需要的考虑。
最后，我们为何能忽视写下出院摘要那位精神科医师的建议？如同之前所讨论，它们必须被考虑，但要考虑可能有反移情扭曲的背景。当然，如果收住院也应该是短期的，亦须考虑最近这一次住院及其他次住院的过程。或许最好收住到另一个不同的病房。一个严密监督的门诊环境，或许甚至是日间课程，可能已足够。最重要的是急诊的精神科医师应该避免把某些选项（例如住院）列入当然的禁区，这将屈从于这种非黑即白的思考，这正是我们要协助病患去克服的。
重点摘要
·急诊评估的目标通常是最少限制的安全留置。
·横断面症状评估可能误导。
·小心评估症状和过去史通常能产生一个可靠的诊断。
·精神科评估和治疗计划会受到医师的反移情（countertransference)所影响。
·边缘性人格疾患（BPD)和双极性疾患的症状有重叠，而且时常共病，但是通常可以鉴别。
·除了DSM的诊断，有用的作法是评估人格组织的程度。
·暴食循环通常开始于节食，而不是过度饮食。
·深思熟虑的危险评估及纪录在临床上及法律上都很重要。
·对于BPD病患最广为人知的治疗以辩证为主要特质：病患已尽其所能但需要改变。
·针对症状而非症候群的药物学会导致不必要的多重药物使用。
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