双相障碍对患者造成了深重的灾难。即便是在最好的治疗环境下，该病的治疗也颇具挑战性：治疗靶点不时转换，治疗依从性难以保证，共病也相当常见。
准确诊断的重要性
借用CharlesDickens的经典句式，双相障碍患者常经历“最好的时间和最坏的时间”。这种双极性常导致漏诊、过度诊断或漏诊。双相障碍与自杀风险的显著升高相关；另外，这些患者常倾向于使用高度致死性的自杀手段。与双相障碍相关的因素包括疾病早发、既往抑郁发作次数较多、共病酒精滥用、既往抗抑郁药诱发躁狂史及敌意/冲动特质等。
移动靶需要运动战
针对双相障碍的个体化治疗手段将该病视为一种生物心理社会疾病，但具有心境稳定效果的药物仍然是治疗的主心骨。这些药物可分为三类：锂盐、抗点燃/抗癫痫药物及第二代抗精神病药物。这些药物的作用机制较为复杂多样，包括升高5-HT、γ-氨基丁酸、脑源性神经营养因子（BDNF）水平及降低谷氨酸水平，调节多巴胺通路功能，稳定神经元细胞膜，抑制钠通道和去极化及减少凋亡等。
针对锂盐、双丙戊酸盐、卡马西平及非典型抗精神病药的双盲安慰剂对照研究显示，急性躁狂患者对上述药物的应答率在50%左右。其中，治疗应答的定义为Young氏躁狂量表（YMRS）得分较基线时下降≥50%。
双相障碍治疗领域中，一个引人入胜的方面在于锂盐与非典型抗精神病药对BDNF的效应。一项纳入了10名躁狂患者的研究显示，经过为期28天的锂盐治疗后，大部分患者出现BDNF水平的升高。
针对急性躁狂的研究一般持续3周，而近一半的治疗收益出现在治疗第4天。一项为期3周的双盲研究共纳入了名急性躁狂住院患者，这些受试者接受的是奥氮平和利培酮治疗。结果显示，治疗第1周内，名患者的YMRS减分＜50%，治疗应答者占39%，19%在研究终点达到症状缓解。需要注意的是，第1周YMRS减分＜25%的40名患者中，只有25%在治疗3周后达到应答标准，症状缓解者仅有5%；与之形成对比的是，第1周YMRS减分≥50%的名患者中，84%在治疗3周后达到应答标准，症状缓解者达64%。从临床角度而言，治疗1周后症状无显著改善者即应考虑换药。
一项纳入了16,名急性躁狂患者的meta分析显示，最有效的药物为氟哌啶醇、利培酮和奥氮平，效果最差的药物为加巴喷丁、拉莫三嗪和托吡酯。
对于成功治疗急性躁狂而言，药物联合治疗往往是必需的，一般为锂盐或一种抗癫痫药联合一种非典型抗精神病药。一项meta分析显示，在原有治疗基础上联用一种非典型抗精神病药，治疗应答率可由42%上升至62%。
事实证明，双相抑郁对药物治疗的应答不及躁狂。治疗药物与躁狂类似，而拉莫三嗪可用于维持期治疗。FDA已批准喹硫平、喹硫平缓释剂型和奥氟合剂治疗双相抑郁急性发作。针对双相抑郁的研究通常为期8周，约一半的临床收益出现于治疗前2周，而活性药物在第1-3周之间显著优于安慰剂。
最好的治疗是预防
几乎所有的双相障碍患者均须终生接受维持治疗，所使用的通常为两种药，一种预防心境“向上走”，如躁狂及轻躁狂；另一种则预防“向下走”，如抑郁。
一项注册试验显示，在预防双相抑郁复发方面，拉莫三嗪的疗效优于锂盐；但在预防躁狂及轻躁狂方面，锂盐优于拉莫三嗪。在另一项研究中，名受试者接受了锂盐+安慰剂或锂盐+拉莫三嗪治疗。结果显示，接受前一种治疗的患者中位复发时间为3.5个月，而后一种治疗则为10个月。
另一项纳入了名双相障碍I型患者的研究同样显示出联合维持治疗的优越性。在为期2年的研究中，接受锂盐或丙戊酸单药治疗的患者中有65%复发，而这一数字在锂盐/丙戊酸+喹硫平的患者仅为21%。然而，联合治疗同样可能导致更多的药物副作用，同时增加药物相互作用的风险。
最好的心境稳定剂
最好的心境稳定剂是什么？患者自己愿意使用的。无论一种药物多么有效，只有在被服用后才能使症状得以缓解。针对双相障碍的个体化治疗关键即在于良好的医患连结。在这种治疗关系中，患者也是治疗决策过程的一部分。
心理治疗是双相障碍治疗中的组成部分，而不仅是一种增效治疗。可为双相患者带来获益的心理治疗包括认知行为治疗及社会节奏治疗。心理治疗可聚焦于多个领域，包括教育、共病、用药依从性及人际关系。另外，心理治疗还可挑战患者自动化、扭曲及功能不良的观念，帮助患者维持正常的社会节奏，包括睡眠。家庭成员的参与则可推动治疗的成功。
患者可能因为药物副作用变得难以忍受而停药；他们可能因服药而失去心目中最满意、最富生产力的轻躁狂状态；他们可能会认为，没有症状意味着自己已经痊愈，不再需要服药。一项纳入了3,名双相患者的48,次就诊的研究显示，24%的患者对治疗不依从，即在20%的时间内漏服至少25%的药物剂量。与治疗不依从相关的因素包括快速循环、自杀未遂、疾病早发、焦虑及酒精滥用。
双相障碍II型患者处于抑郁发作的时间多于躁狂。在应对快速循环及混合状态方面，锂盐的效果似乎不如抗点燃药物。
对于急性躁狂或抑郁发作的双相障碍患者而言，维持治疗必不可少。因此，选择耐受性良好的药物有助于维持长期治疗的依从性。需要认识到的一点是，药物可能需要调整剂量甚至更换——对于急性期治疗，快速起效常常是头等要务；而对于维持期治疗而言，服药依从性则上升为主要矛盾。
为某一特定患者选择最好的药物时，其他需要考虑的因素包括：
△个人治疗应答史
△家族治疗应答史
△某种特定药物的不良反应
△药物相互作用
△妊娠
△哺乳
抗抑郁药问题
双相障碍治疗过程中，抗抑郁药的使用颇具争议性，因为这一类药物可能诱导快速循环，尤其是已存在快速循环发作的个体。在Altshuler及其同事所开展的一项研究中，受试者在服用心境稳定剂的同时仍出现抑郁发作，并接受了为期60天以上的抗抑郁药治疗，症状缓解6周以上的个体接受了为期1年的随访。结果显示，继续服用抗抑郁药超过6个月的受试者中仅有36%复发，而这一数字在服药6个月前即停药的受试者中则高达70%。
一项停药研究显示，双相障碍长期治疗中停用抗抑郁药并未带来症状学方面具有统计学意义的获益。结果趋势倾向于轻度获益，但受益的却是那些继续服用抗抑郁药的患者。该研究还发现，与针对三环类抗抑郁药的研究结果相似，快速循环型患者继续服用新型抗抑郁药可能使预后恶化，包括SSRIs和SNRIs。
在一项由美国国立精神卫生研究所（NIMH）所开展的研究中，所纳入的受试者在服用心境稳定剂时仍出现了抑郁发作。这些患者分别服用了舍曲林（平均剂量mg/d）、安非他酮（平均剂量mg/d）或文拉法辛（平均剂量mg/d），治疗为期10周，随访1年。结果显示，仅有16%的患者仍处于缓解状态，而超过55%的患者转为躁狂或轻躁狂。其中，文拉法辛表现最不乐观，而安非他酮则相对较好。
在Sachs及其同事所开展的一项研究中，服用心境稳定剂期间发作抑郁的患者被随机分入帕罗西汀组（平均剂量30mg/d）、安非他酮组（平均剂量mg/d）或安慰剂组。结果显示，三组受试者在所有疗效及安全性指标方面并无显著差异，包括缓解及转相率。
总体而言，这些结果提示，抗抑郁药在双相障碍治疗过程中所扮演的角色较为有限。事实上，只有在未联用抗抑郁剂的情况下疗效不佳，心境稳定剂治疗才可被认为是失败的尝试。一项纳入了18项研究、4,名患者的meta分析显示，心境稳定剂联合抗抑郁药的疗效并不显著优于单药治疗。
当症状持续存在时
面诊时，注意患者在职业、社交、家庭及健康状况方面的改变。评估药物治疗方案，聚焦于针对靶症状的疗效、治疗依从性、药物耐受性及患者的态度。注意心境转相的早期征象，必要时调整药物。需要记住，随着时间的推移，治疗方案常常需要调整。
心境稳定剂应与其他药物联合，以优化疗效及实现持续缓解。抗抑郁药可能恶化疾病进程，真正尝试心境稳定剂治疗时不应有抗抑郁药的参与。若症状持续存在，留意以下几个问题：
△患者是否正在使用某些导致症状恶化的物质，如酒精、成瘾性药物或抗抑郁药？
△患者是否真的正在服药？
△治疗是否足够？
△是否存在其他干扰治疗的医学状况（包括亚临床甲减）？
△心理治疗是否被忽略？
信源：EffectivePersonalizedStrategiesforTreatingBipolarDisorder，PsychiatricTimes
医脉通编译
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