来源：《中国抑郁障碍防治指南》（第二版）
编辑：健心房（ID：iask）
抑郁症复发率高达50%一85%，其中50%的患者在疾病发生后2年内复发。为改善这种高复发性疾病的预后，防止复燃及复发，目前倡导全病程治疗。全病程治疗策略分为急性期治疗、巩固期治疗和维持期治疗。
急性期治疗（8—12周）控制症状，尽量达到临床治愈（remission）与促进功能恢复到病前水平，提高患者生活质量。急性期的疗效决定了患者疾病的结局和预后，需要合理治疗以提高长期预后和促进社会功能康复。
巩固期治疗（4—9个月）在此期间患者病情不稳定，复燃风险较大，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，并强调治疗方案、药物剂量、使用方法保持不变。
维持期治疗维持治疗时间的研究尚不充分，一般倾向至少2-3年，多次复发（3次或以上）以及有明显残留症状者主张长期维持治疗。持续、规范的治疗可以有效地降低抑郁症的复燃/复发率。维持治疗结束后，病情稳定，可缓慢减药直至终止治疗，一旦发现有复发的早期征象，应迅速恢复原治疗。
全病程的治疗目标提高临床治愈率，最大限度减少病残率和自杀率，减少复发风险。随访结果显示，病情完全缓解（HAMD≤7）患者的复发率为13%，部分缓解（HAMD减分率50%）的复发率则达34%。
提高生存质量，恢复社会功能，达到稳定和真正意义的痊愈，而不仅是症状的消失。
预防复发。药物虽非病因治疗，却可以减少复发风险，尤其对于既往有发作史、家族史、女性、产后、伴慢性躯体疾病、缺乏社会支持和物质依赖等高危人群。这与美国精神病学会（APA）（）提出的3个总治疗目标——获得临床治愈，改善功能损害，提高生活质量相符合。
评估抑郁症治疗及预后的“5R”标准有效（response），抑郁症状减轻，汉密尔顿抑郁量表-17项（HAMD-17）减分率至少达50%，或者蒙哥马利-艾斯伯格抑郁评分量表（MARDS）减分率达到50%以上；
临床治愈（remission），抑郁症状完全消失时间2周，6个月，HAMD-17≤7或者MARDS≤10，并且社会功能恢复良好；
痊愈（recovery），指患者完全恢复正常或稳定缓解至少6个月；
复燃（relapse），指患者病情在临床治愈期出现反复和症状加重；
复发（recuruence），指痊愈后一次新的抑郁发作。
急性期治疗临床治愈是急性期的主要治疗目标，以最大限度减少病残率、自杀率和复燃复发风险。急性期优化治疗策略首要步骤是对症状的评估，包括评估症状严重程度和进展，以及既往药物和其他治疗方式及疗效的全面回顾。
在此基础上采取多元化的治疗方式，包括药物治疗、心理治疗和物理治疗（如MECT）、补充或替代药物治疗等。影响治疗方式选择的因素很多，如临床症状特点，伴随病症和目前与既往用药情况，患者的意愿和治疗费用，患者的治疗依从性等。
治疗实施过程中对疗效的充分评价是非常重要的一步，因为即使存在轻度的残留症状，也会明显损害社会、心理功能，残留症状比抑郁复发史更能预测抑郁的复发，对部分有效的患者，不能过早地结束急性期治疗。
治疗中监测的项目包括：
症状严重程度，是否有残留症状，包括社会功能及生活质量；
对自己或他人的“危险”程度；
转躁的线索；
其他精神障碍，包括酒依赖或其他物质依赖；
躯体状况；
对治疗的反应；
治疗的不良反应；
治疗的依从性。
巩固期治疗在巩固治疗期，患者病情常常没有达到完全稳定的状态，复燃风险较大，要注意监测患者可能复燃的指征。有必要系统地定期评估患者的症状、治疗反应、依从性和功能状况，可通过临床医生使用他评量表及患者自评量表以获得这些信息。
为了降低复发风险，对于首次发作并已经在急性期使用抗抑郁药达到临床治愈的患者，强烈推荐继续巩固治疗4-9个月，原则上应继续使用急性期治疗有效的药物，治疗剂量不变。
巩固期治疗的目的是预防复燃，在症状缓解后的4-9个月中，复燃是很常见的，在坚持治疗的患者中，仍然有20%的复燃率，而停止治疗（药物治疗及电抽搐治疗）的患者，复燃率高达85%。
有证据表明，与急性期治疗完全缓解者相比，在急性期治疗未完全缓解者（这类患者更有必要进行巩固期的治疗），其复燃风险更高。未完全缓解的患者在这一时间单独使用心理治疗，其复燃的可能性也较高。
研究结果显示在首次抑郁发作经药物治疗完全缓解后，其巩固期治疗应当继续使用急性期治疗有效的相同剂量的药物并坚持治疗4-9个月。目前的研究显示三环类抗抑郁药物及新型抗抑郁药物均能有效预防复燃。钾盐对于预防复燃也有一定的作用。
为了防止巩固期抑郁症的复燃，推荐使用心理治疗，如认知行为疗法。认知行为疗法作为巩固期治疗的合并治疗，能有效降低复燃及复发风险。
在急性期电抽搐治疗有效的患者，应该继续使用药物治疗。那些药物和心理治疗无效的患者建议继续给予电抽搐治疗。
指导患者及家属识别抑郁复燃的特殊症状对预防很有帮助，这些症状出现于他们抑郁再发作初期（比如，对以前感兴趣的事情不感兴趣了）。此外，在这一阶段，有任何残留症状、症状恶化或再现，社会功能下降等迹象，也提示患者可能复燃。
如果复燃发生，要求必须返回急性期的治疗过程，第一步常常是增加药物治疗剂量或是MECT治疗。对于进行心理治疗的患者，增加治疗频度或者转为心理合并药物治疗。
同时有必要找出复发的诱因，如新的应激性事件、物质滥用、与抑郁相关的躯体疾病变化等。治疗依从性不佳也可能导致复燃，需要对患者进行血药浓度监测来明确。血药浓度还可能受药物相互作用及吸烟的影响
维持期治疗在痊愈后6个月，有20%的患者可能复发。50%-85%的抑郁症患者在一生中至少有一次复发，每个人复发的时间不一致，通常为2-3年；抑郁发作的终身发作次数与其复发率高度相关，每多发作一次，其复发风险增加16%。此外，之前有过抑郁发作的患者，在后期有较高出现其他类型的心境障碍的风险（如躁狂、轻躁狂、心境恶劣等）。
为了降低抑郁症的复发风险，在巩固期疗程结束后，应该进入维持期的治疗。既往有3次及3次以上抑郁发作或者慢性抑郁障碍的患者，如果存在复发风险的附加因素，如存在残留症状，早年起病、有持续的心理社会应激、有心境障碍家族史，则需维持治疗。
此外，还应当考虑患者对治疗的选择、治疗方法、在巩固期存在的不良反应、复发的可能性、既往抑郁发作的频率和严重程度（包括精神病性症状和自杀风险等）、缓解后抑郁症状残留和存在共病等因素。
下面表格中的这些因素对决定是否继续维持治疗也有影响。对于一些患者，特别是有慢性和复发性抑郁症，或者存在共病或伴其他精神障碍的患者，维持期治疗是必需的。
抑郁症复发的危险因素
残留症状持续存在
之前多次抑郁发作史
首次发作及后续发作症状重
起病年龄早
共病其他精神障碍
慢性躯体疾病
精神障碍家族史，尤其是情感障碍
持续的心理社会应激或功能缺陷
负性的认知观念
持续的睡眠障碍
维持期的治疗推荐继续使用在急性期及巩固期有效的抗抑郁药，在维持期应当继续使用足剂量的治疗。目前尚不清楚是否由于治疗失效导致一些患者在维持期复发，但更多的复发可能是与药物预防作用不佳有关。因此，当患者抑郁复发时，临床医生通常使用同样的方法来治疗，比如增加药物剂量、换药、合并用药或使用心理治疗来增加疗效。
尽管维持期的心理治疗疗效的相关研究很少，但一些研究显示维持期的心理治疗是有效的。药物治疗合并心理治疗（比如认知行为治疗、认知疗法或者人际心理治疗）在维持期的研究也有报道，一些结果显示，维持期两者合并使用能够比单一使用药物更有效地预防复发。
如果在急性期和巩固期治疗时应用过心理治疗，维持治疗可以考虑继续使用，但需减少频率。如果在急性期和巩固期药物治疗无效，但是电抽搐治疗有效，维持期可以继续考虑使用电抽搐治疗。
有复发的风险，在维持期应当定期地、系统地对患者进行评估。使用标准化测量量表有助于早期发现复发症状。
有关维持治疗的时间意见不一。世界卫生组织推荐仅发作一次（单次发作），症状轻，间歇期长（≥5年）者，一般可不维持治疗。维持的时间尚末有充分研究，一般至少2-3年，多次复发者主张长期维持治疗。有资料表明以急性期治疗剂量作为维持治疗剂量，能更有效防止复发。
终止治疗一般建议患者尽量不在假期前、重大的事件（比如结婚）及应激性事件发生时结束治疗。当停止药物治疗时，需要在几周内逐步减药，使撤药反应的可能性降到最低。应当建议患者不要突然停药，在旅行或外出时随身携带药物。
当减量或停用抗抑郁药物时，缓慢减量或是改为长半衰期的抗抑郁药可能会降低撤药综合征的风险。撤药反应包括对情绪、精力、睡眠及食欲的影响，可能被误认为是复发的征兆。撤药反应较常出现在药物半衰期短的药物中。这类反应短期会消失，缓慢减量可以避免撤药反应的发生。
停止治疗前，应告知患者存在抑郁症状复发的潜在危险，并应确定复发后寻求治疗的计划。复发概率最高的时间是在结束治疗后的2个月内。停药后，仍应对患者进行数月的监督随访，若症状复发，患者应该再次接受一个完整疗程的急性期治疗。对于接受心理治疗的患者，虽然不同心理治疗的方法有不同的具体过程，但应在结束治疗之前，告知患者下一步要停止治疗。
健心房
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