·抑郁神经症
·人格解体神经症
·无聊神经症
第一节抑郁神经症一、轻度抑郁症的临床相
不论轻重如何，抑郁的必要特征是心情低落，没有心情低落便根本不能称为抑郁。作为精神病理状态，抑郁的程度必须达到使心理功能下降或社会功能受损害。否则，心情低落便不能诊断为抑郁症。当然，持续时间的久暂也是抑郁症诊断的一个必要条件。通常，至少持续两周以上才够诊断标准。
抑郁有以下六个主要的表现：
1．兴趣减退甚至丧失如果病人原来便是一位生活圈子很小和兴趣狭窄甚至没有什么爱好的人，病人回答说“不感兴趣”就没有什么诊断价值。一位家庭妇女即使原来没有什么爱好，但干起家务来可以是生气勃勃的，日子过得也有滋有味的，而一旦她感到对家庭生活没有兴趣，连天伦之乐也不能享受，还是可以说抑郁是明显的。
2．对前途悲观失望似乎生活、工作、学习都前景暗淡，事情已经无可挽回和不可收拾。严重者可感到绝望。
3．无助感病人感到对处境毫无办法，对自己的不幸和苦痛无能为力，这是许多神经症病人常见的诉述。抑郁更特征性的体验是，病人感到别人对他爱莫能助，尽管他完全能体会到别人的善意，看到别人在为他操心努力，但他感到无济于事。
4．感到精神疲惫似乎精力已经耗尽，想振作也振作不起来，至少无法持久。病人感到缺乏动力，似乎没有别人催促或推他一把，他就什么也不想做，也动不起来。有人自称为“人间倦游者”。
5．自我评价下降如果病人原来就是个自卑的人，这一点必须比过去更显著才有诊断价值，例如自认什么知识和技术都没有，毫无用处，对实际上的成绩也不认为有任何价值，或者几乎只看到自己的错误和缺点，似乎什么长处和优点都没有，过去引以为自豪或可以自慰的品质在病人心目中也消失了。神经症病人的自卑总是隐含着追求的目标或标准太高，而“理想”的追求实际上是不自量力和自我估计过高。抑郁的自我评价下降伴有自责，甚至罪感。神经症病人往往怨天尤人，自卑与耻感密切有关。
6．感到生活或生命本身没有意义活着还不如死了的好。常有自杀念头，甚至有自杀行动。
H．Lerg()把上述隋况概括为loss，确实很精彩。但他的loss还包括生物学水平的内容，跟我们说的失落感不完全相同。抑郁症是一种精神病理状态，失落感却是很多人都有过的体验。人生本来就是有得有失的过程。一个人(尤其是姑娘)恋爱结婚，得到了性爱，却可能感到失去了父母的爱。到美国留学深造当然有所得，但也失去了家庭的温暖，远离了朋友和故土。如果所失相当大，不用说失大于得，当事人便可以有失落感。名利权势可以失而复得，但内心的和感情的东西却可能一去就不复返了。
情绪成熟的标志是对人生的局限性采取现实地承认和接受的态度。对抑郁情绪的控制或支配意味着，发育成长已经把婴幼儿期没有控制的抑郁退缩反应转变为信号性抑郁反应，后者是自我平衡和适应行为所必需的，它还意味着学会忍受悲痛而不产生过分的生理和行为反应。所谓化悲痛为力量可视为健康的一个标志。既然已经丧失而不可复得，抑郁和悲痛便有可能使无望感立足于对世界的现实评价之上，而改变目标便可以消除无能为力的灰心沮丧情绪。
严格地说，抑郁本身不是神经症性的，因为它并不包含着心理冲突。把轻度抑郁与神经症性抑郁等同视之是不正确的。抑郁神经症应该理解为心情低落伴随着尖锐而持久的心理冲突，甚至可以说，沮丧和无能为力之感正是长期心理冲突的结果。
二、有没有抑郁神经症
N．Sartorius()在一次国际会议上谈到，抑郁症在全世界的患病率为3％。他列举了几种情况说明抑郁症还有增长趋势，这种分析是精彩的。但是抑郁症在世界人口中的患病率高达3％，作者十分怀疑。理由有三：①调查的样本有偏。例如我国13亿人口的抑郁症患病率并不清楚，年全国流行病学调查的患病率与西方相差悬殊；第三世界其他地方的情况也差不太多。主要根据欧美的调查来推断全世界人口的情况，是有些冒失的。②问卷调查方法的效度。研究者早已有了抑郁症患病率高的观点，他们设计的表格和问卷难免会敏感性高而特异性低。事实上，各种抑郁调查表中都包括大量并非抑郁所特有的情况，如睡眠障碍、食欲不振、易疲劳等。③诊断标准的问题。作者医院37名各科医生进行问卷调查，按调查结果看，大多数的评分都够上了抑郁症。但是，尽管他们“心情不好”，工作仍积极肯干，并且很有成绩，家庭责任、义务也担当得不错。不仅如此，他们还都利用业余时间参加英语班学习。跟他们交谈还发现，他们“心情不好”是由于职称问题、工资低、住房拥挤、物质生活条件差等不良因素造成的。他们相信，这些问题解决了，他们一定会满意愉快的。因此，尽管抑郁量表评分高，作者仍认为他们一个抑郁症也不是。精神科医生断不可做量表的尾巴。
Mayer-GrOSS()写道：“儿童尽管很容易由于小事而陷于严重的心情低落，却几乎不发生持久的心情改变。”换言之，抑郁症在童年少见。E．A．Frommer()报告说，儿童夜间遗尿再加上拒绝上学，很多都是患了抑郁症。他的理由是，抗抑郁药有效。这个例子表明，随着抗抑郁药的广泛应用，人们倾向于根据药物疗效下诊断，这是20世纪60年代以来抑郁症大流行的一个重要原因。
J．Wortis年在北京医科大学精神卫生研究所讲演时，要求听众自报有无神经症，结果16％的听众自认有神经症。他说，他在美国演讲，几乎每次都要求听众自报有无神经症，结果每次都有1／3以上的听众自认有神经症。他认为，精神分析在美国制造了大量病人。可以推断，持抑郁症大流行观点的医生也会制造出很多病人来。
据J．D．Campbell()报告，医院的名神经症病人中，抑郁症只占1．5％。25年后，W．P61dinger()调查发现，在通科医生就诊的病人中，差不多1／10有抑郁症。这两个数字的鲜明对比，不能不使人想到，并非抑郁症的患病率在短时期内发生了巨大的变化，而是医生们的观点有了根本性的改变。
内源性抑郁与神经症性抑郁的鉴别本来就不容易，现在，掺杂进许多根本不够临床诊断标准的“抑郁症”，困难就更大了。
H．S．Akiskal()认为，抑郁神经症这个概念有五个含义：①与精神病相对而言，现实检验能力和自知力都保存，没有幻觉妄想等一类精神病性症状。②轻微，心情障碍较轻，伴随的生理功能障碍也轻。③同时存在有神经症症状，如强迫症状、恐惧症、焦虑、易激惹等。④反应性或心因性，也就是从病人的生活经历和处境来说是可以理解的。⑤病前具有人格上的抑郁特性，一生中对逆境容易产生心情低落的反应。
R．E．Kendell()认为，抑郁症的所有病例构成一连续谱，所谓内源性抑郁位于一个极端，而所谓神经症性抑郁位于另一极端，大多数病例位于二者之间，表现为两极端特征的各种混合形式。
这种观点近10余年来更加得势了。DSM—Ⅲ()将神经症性抑郁改名为心境恶劣性障碍(dysthymicdisorder)，归入躁郁症所属的一大类里。ICD-10(从至年各版)一直在跟着美国走。
G．L．Klerman()认为，被诊断为神经症性的慢性抑郁，可能是未被辨认和未经妥善治疗的急性抑郁的残余或不全缓解状态。他根据文献复习(从年至年共11篇报告)，指出急性抑郁有15％～20％缓解不全，且迁延多年不愈。
ESPaykal()用荟萃分析法发现：极重组平均年龄47岁，重度组平均年龄40岁，中度组平均年龄30岁，轻度组平均年龄29岁。他认为，抑郁症临床相的变异可能是由患病年龄所决定的。CCSpicer等()也得出了类似的结论。一个科学假设可以用一定的研究设计和方法加以证实，但这个假设不一定能说明其他研究设计和方法所得出的结果。下面举两个不同的研究。
LG．Kiloh等()根据病人对治疗反应与症状的统计相关进行区分。与丙咪嗪反应呈正相关的症状都是内源性抑郁特征性的，如精神运动性迟滞、体重下降3．2kg以上、病程短于一年、早醒。与丙咪嗪反应呈负相关的症状都是神经症抑郁特征性的，如自怜、主观迟钝感、易激惹、诉注意力不集中、疑病诉述、歇斯底里症状、睡眠不安稳等。M．Carney()研究了病人对电休克治疗的反应与症状的相关，结果与上述者类似。与电休克治疗的反应呈正相关的症状有：恰当的人格、没有相应的心因，抑郁的内源性特征，如体重下降、既往有类似发作、早醒、精神运动性迟滞、罪恶感、妄想等。与电休克治疗反应呈负相关的症状有：心情不良伴有歇斯底里特征、疑病诉苦、自怜、责怪别人、下午症状加重、焦虑等神经症症状。
事实上，抑郁神经症大都是缓慢起病的，并没有前引Kler-man所说的“急性抑郁”。很早以前，L．Eitinger()就指出，抑郁神经症一般呈慢性病程。G．V．D7Ella等()追踪10年的结果进一步说明，抑郁神经症大多呈慢性病程。
T．Brownish等()采用标准化方法对50名住过院的抑郁神经症病人进行了7年追踪研究。结果是：40％对治疗无反应，甚至恶化，其中6例自杀死亡；40％对治疗有反应，但始终有轻微的症状，且有持续的社会功能缺陷，尤其在人际交往方面；只有20％显著进步，甚至完全缓解。
一般公认，内源性抑郁的一次发作80％以上在两年内以完全缓解结束(前引Klerman的文献综述便是如此)，但有复发倾向。抑郁神经症80％以上呈慢性病程，多年不愈。这是把二者区分开来的一个强有力的证据。
J．Pollitt()的研究发现，抑郁先证者无明显诱因的，一级亲属中患抑郁症者为21％；先证者的抑郁为心理因素或身体患病诱发者，一级亲属中抑郁患者为6％～12％。这说明两组在家族遗传方面有显著差异。
内源性抑郁病人病前人格大多是相对健全的，神经症性抑郁病人大多原来人格是很不健康的，缺乏自信和自尊(E．Kahn，)，对人过分依赖和自我强求(P．Chodoff，)，他们是容易心情不良的所谓抑郁人格者。
精神分裂症与躁郁症之间存在着各式各样的中间过渡形式和混合状态，有时鉴别也很困难。但是，这并不成为否认两者是两个不同的临床实体的理由。那么，为什么一定要抹杀内源性抑郁和神经症性抑郁二者的不同，非把它们合并在一起不可呢?
作者见过的抑郁神经症病例不多。但尽管从头到尾追踪只有几例便足以使作者相信，抑郁神经症作为一个临床实体是站得住脚的，是确实存在的。
作者在年至年初次诊断为抑郁神经症，且追踪2年以上者共15例，后来6例改为内源性抑郁。这就是说，基于横断面观察下诊断，误诊率高达40％。这6例中有3例服抗抑郁药后出现躁狂状态，2例有过完全缓解后来又复发，还有1例病人自杀未遂使家属公开了过去未说的病史，原来过去有过一次抑郁发作也有过一次自杀未遂，但那次病程不长便完全缓解了。因此，未经充分治疗和长期追踪，抑郁神经症的诊断最好存疑。
精神病学家公认，所有抑郁病人都需要心理治疗。同时，不少精神科医生主张，只要没有药物禁忌，即使很可能是神经症，凡抑郁心情明显的都应试用抗抑郁药。因此，有人认为，内源性抑郁和神经症性抑郁的鉴别无关紧要，充其量只有学院式的理论意义。但EJacobson()却不以为然。他认为，上述观点是一种危险的误解。因为诊断不同，心理治疗根本不同。对于内源性抑郁，我们告诉病人，他患了真正的病，这跟肺炎没有什么两样，应该用药物治疗，我们鼓励病人放松，不要用自责来折磨自己，因为他对自己的病没有责任也无法负责，他无法使自己的病痊愈。如果是抑郁神经症病人，我们的说法就大不相同了，甚至可以说恰好相反。我们会逐渐委婉地说明，神经症是某种生活风格的产物，是一定行为模式的结果，它跟病前的生活态度直接相关，病人必须发挥主动性促使自己走向健康，上帝只帮助自助者等等。Jacobson相信，对神经症病人合理而有益处的一番话，可能会促使内源性抑郁症病人去自杀，反之，如果把对内源性抑郁病人说的话对神经症病人讲，我们可能把一个可治的病例变成不治之症。
诊断抑郁神经症病程至少持续两年。从症状上说，一方面不存在内源性抑郁的任何特征性症状，既往没有类似发作和完全缓解的历史，也没有躁狂史。另一方面，心情低落的背景上有持续存在的心理冲突，例如既自卑又怨天尤人，既承认自己追求的目标或标准太高，又不屑于脚踏实地做日常工作等，同时，心理冲突就病人的人格和既往经历说是完全可以理解的。要补充说明的是，据I．Extein()，物质滥用者中30％～60％有抑郁症状。故凡遇抑郁病人，务必细问有无酒精和药物滥用。
第二节人格解体神经症一、症状学描述
人格解体是一组复杂的体验。精神病学家意见分歧，主要由于它涉及以下两个问题：
1．知觉本身包含着一定的情感体验。我们都相信知觉反映客观存在，这相信便是一种情感体验。20世纪50年代翻译的前苏联精神病学教科书把人格解体视为感知综合障碍，不能说毫无道理，但它模糊了人格解体这种异常体验的特殊性。事实上，人格解体病人对知觉反映客观存在这件事的确信并未动摇。病人清楚地知道他的异常体验是主观的，他知道而且相信知觉所反映的客观存在并不随他的异常体验而有所改变。因此，病人用“好像”、“似乎”、“似的”一类的词描述他的体验，是典型的。
2．人格解体可发生在多种不同性质的精神障碍，因而症状变异很大。
据英国医学杂志的一篇社论(，引自M．Gray，)，广义的人格解体包含四个方面：
(1)狭义的人格解体，即感到“我”异乎寻常地不真实，似乎不存在。一位病人把他的病说成是“无我感”，是一种很好的语言表达。
(2)现实解体。病人感到周围的世界似乎是陌生的、疏远的，总之不真实了，像图片一样，没有立体感和生气，或者像梦境一样，或者像蒙上了一层雾一样。
(3)身躯解体(desomatization)。感到自己整个身体的大小、轻重、硬软等发生了奇异的变化，失去了正常时的真体感和实质感，似乎不存在一样，“什么感觉也体会不到”，“身体麻木不仁”。
(4)情感解体(deaffectualization)。病人感到他丧失了情感，连自己的父母、配偶和子女都不会爱他们了，感到十分痛苦、伤心。
二、诊断与鉴别诊断
正常人可以有短暂的人格解体，持续若干秒至若干分钟。这在疲劳、想入非非和情感遭受严重震动时可以出现，也可以在入睡前和清醒前发生。据W．Roberts()，在12～35岁的人们中，大约1／3到1／2的人(无性别差异)有过这种短暂的体验。诗人、小说家、哲学家、宗教信徒和一些喜欢追求神秘体验的人，通过努力可以出入于这种体验状态。庄子在《齐物论》文章一开始就提到“嗒然似丧其偶”和“吾丧我”的体验。J．P．Sartre在他的小说《恶心》(Nausea，)对人格解体体验有生动的描述。所有这些大概都是非病态体验的夸张。
作为精神病理现象，人格解体可大致分为继发的和原发的两类。
继发性人格解体是其他某种精神障碍的一种表现或一部分。药物中毒时可以出现人格解体。某些志愿受试者详细而生动地描述了致幻剂作用下的人格解体体验。精神分裂症的早期人格解体不少见，但持续时间不长，往往伴有其他症状。抑郁症病人常有人格解体，尤其是情感解体和身躯解体使他们十分痛苦。强迫性神经症有时突然出现短暂的人格解体。癫痴病人也不少见。除抑郁症外，其他情况发生的人格解体都持续时间短暂。
原发性人格解体，指病人除人格解体以外什么别的症状也没有，尤其是没有抑郁。
无明显诱因突然发生的人格解体，病程很像反复发作的抑郁症，这种情况有可能是抑郁发作的一种形式。因此抗抑郁药值得一试。
人格解体神经症的病例很少见。它具有以下特征：①以狭义的人格解体为几乎全部临床相，尤其是没有身躯解体和情感解体，病人的一般表现与常人无异。病人对异常体验的主观性有清楚的了解。②病人感到不快，甚至相当苦恼。当它突然发生时，病人往往感到惊恐不安。时间一久，惊恐消失了，但苦恼却持续存在，病人常感异样地不自在。往往主动求助于医生。③病程是持续的，至少一年以上，否则难以确诊。
DSM-Ⅲ-R把人格解体归到游离性障碍，或歇斯底里性神经症、游离型，作者认为，这违反了它自己的描述原则而屈从于众说纷纭的机制假说，是不恰当的。歇斯底里性身份障碍、心因性遗忘症和漫游症发作时，既无自知力也无精神痛苦，跟人格解体是大不相同的。
第三节无聊神经症V．Frankl(参看《成长心理学》舒尔兹著，李文沿译，三联书店，)于年把他的方法叫做存在分析(existentialanalysis)，后来为了避免误解，改称逻各斯治疗(therapy)。他强调的是生活的意义和追求意义的意志。当然，这里有个前提，即肯定“我是自由的”。这意思是说，尽管客观世界限制和支配着我，对于选择和采取什么态度和反应来对待它，我却是自由的。至年，Frankl在奥斯维辛集中营经历了三年极其残酷的折磨和严峻的考验。和他被同一列火车送往集中营的旅伴90％，超过人，在抵达集中营当天就被杀害了。留下来的囚犯被勒令交出他们的一切(衣服、贵重饰物和书籍等)。
Frankl视为精神孩子的手稿丧失了，他当时的反应是，我勾销了我的整个创作生涯。可是，Frankl很快就确信，假如生活的意义只在于手稿的出版，那么，生活就不是真正有价值的；无疑，生活必须有更大的意义。Frankl亲眼看到，有些囚犯一旦感到生活没有意义，很快就死去了。
与意志自由相联系的是个人的责任。我们每个人都有责任去发现生活的意义。
感到生活没有意义，Frankl认为这就是神经症，他称之为noogenicneurosis(从英语词源上说，希腊noos相当于英文的mind，即心灵)。Frankl的心理治疗提出了三种方法：(1)通过我们向世界提供某种创造物的方法；(2)通过我们从世界获得新体验的方法；(3)通过我们对待痛苦的态度的方法。这些方法有道理也会有效，但Frankl的影响恐怕很大一部分来自他对集中营里生活的生动真实的描述和他本人人格的魅力。
S．R．Maddi()的所谓存在神经症(existentialneurosis)的概念跟上述Frankl的神经症概念差不多。Maddi认为，这种精神障碍的认知成分是认为生活没有意义，或者长期不能相信所从事的或能够想象去做的一切事情有什么真实性、重要性、用处或价值。特征性的心情是平淡和无动于衷，尽管在一般接触中别人并看不出来。初期间歇性地出现抑郁，随着病程迁延，抑郁逐渐稀少而趋于消失，剩下的主要是空虚感，觉得生活没有什么真正的意义。就动作行为而言，活动水平也许略微偏低，但一般保持在中等或平均水平上。比活动量更重要的是，病人未曾选择的活动是些什么。病人很少抉择，如果有的话，照例只是沿着费力最小的方向进行。这种人作为社会的一员可以表现得不错，家庭和社会义务一般能够完成，对人也相当宽容。但总的说，他只是随波逐流，缺乏真正的和深刻的满足感。他无法在深层和理解的水平上与别人认同，他不能体验别人为什么活得那么起劲和心满意足。
作者认为，把这种情况称为无聊神经症，既通俗易懂，又表达得确切。如果主要由于客观条件的限制使人无所作为而感到无聊，尽管可持续数年之久，一旦条件改变，无聊感便一扫而光，那还不是无聊神经症。这跟我国常见的以耻感为核心的各种神经症形式不同，后者不是象征化地固定在某件事上，便是弥散性的人格障碍，通常在青春期和30岁以前达到症状的高峰。无聊神经症在病前的表现无论如何不能诊断为人格障碍，发病高峰在30至40岁之间，往往在成家立业方面至少已经达到了中等水平，也许在一般人看来他混得还很不错。作者认为，这种情况我国目前很少见，但若无有效的社会文化预防措施，将来达到“小康”以后恐怕会多起来。我国传统文化隐含着这种危险，因为我们鼓励子女前进的道路是有出息、出人头地、“颜如玉”、“千钟粟”、“学而优则仕”、“光宗耀祖”等等。我们不懂得鼓励孩子去独立地作出决定(基于可与别人共享的而又是个人独特的价值系统)，也就不知道如何去促进孩子积极的内心世界的发展。亲子互相依赖。“臣无祖母无以至今日，祖母无臣无以终余年，祖孙二人，更相为命。”晋朝李密(—)的一篇《陈情表》多年来感动了多少人!然而，这种感情必将被摧毁。青黄不接的结果之一就是无聊神经症的蔓延。
应该说明的一点是，所谓无聊神经症目前也许根本不算病态。但是，时代不同，社会文化不同，判断病态的标准必然会随着发生改变。作者写这一段文字，主要是着眼于未来的。
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